Úřad Městské části Praha 5
Odbor školství
Nám. 14. října 4
150 00 Praha 5
Žádost o příspěvek na proplacení školního stravování
Žádám o příspěvek na proplacení stravování v kalendářním roce ……2017…..
Nezletilý syn/nezletilá dcera navštěvuje školu/školku v Praze 5. Domácnost se nachází ve složité sociální situaci.
Nezletilé dítě, na které je žádost podávána:
Jméno a příjmení dítěte:……………………………..…………………………………………………………
Třída (v případě základní školy): ………………………………………………………………………………………..
Datum narození: …………………………………………………………………………………………………….…………….
Adresa trvalého pobytu:……………………………………………………………………………………………………………………
Adresa faktického pobytu:……………………………………………………………………………………
Název, adresa a identifikační číslo školy/školky:
Mateřská škola se speciálními třídami DUHA Praha 5 – Košíře,
Trojdílná 1117
IČ: 70107742
Zákonní zástupci:
Jméno a příjmení: …………………………………………………………………………..……………………………………….
Telefonické spojení: …………………………………………………………………………………………………………….
Datum narození:……………………………………………………………………………………………….………………….
Místo bydliště:…… …………………………………………………………………………………………………
Jméno a příjmení:………………………………………………………………………………………………………………..
Telefonické spojení:………………………………………………………………….………………………………………….
Datum narození:…………………………………………………………………………………………………………………….
Místo bydliště:………………………………………………………………………………………………………
Poměry v domácnosti:
(Vypište stručně příjmy domácnosti a její sociální situaci. V případě, že jsou členové domácnosti v evidenci Úřadu práce, pobírají sociální dávky nebo podporu v nezaměstnanosti, doložte tuto informace potvrzením. Není-li žadatelem rodič dítěte, doložte rovněž potvrzení o oprávnění jednat za dítě.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….….……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Čestné prohlášení: prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedl(a), jsou pravdivé.
Prohlašuji, že v případě nepřítomnosti svého dítěte ve škole uhrazený oběd odhlásím.
Rovněž tímto jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého dítěte dávám souhlas s nakládáním s poskytnutými osobními údaji pro účely projektu Obědy do škol, a to ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a o změně některých zákonů, v platném znění.
Podpis zákonného zástupce
Poučení: příspěvek na školní obědy pro žadatele není nároková dávka. Záleží na posouzení ÚMČ Praha 5, zda bude žádosti vyhověno.