Žádost o příspěvek na stravování

Úřad Městské části Praha 5
Odbor školství
Nám. 14. října 4
150 00 Praha 5

 

Žádost o příspěvek na proplacení školního stravování

Žádám o příspěvek na proplacení stravování v kalendářním roce ……2017…..

Nezletilý syn/nezletilá dcera navštěvuje školu/školku v Praze 5. Domácnost se nachází ve složité sociální situaci.

Nezletilé dítě, na které je žádost podávána:

Jméno a příjmení dítěte:……………………………..…………………………………………………………

Třída (v případě základní školy): ………………………………………………………………………………………..

Datum narození: …………………………………………………………………………………………………….…………….

Adresa trvalého pobytu:……………………………………………………………………………………………………………………

Adresa faktického pobytu:……………………………………………………………………………………

Název, adresa a identifikační číslo školy/školky:
Mateřská škola se speciálními třídami DUHA Praha 5 – Košíře,
Trojdílná 1117
IČ:  70107742

Zákonní zástupci:

Jméno a příjmení: …………………………………………………………………………..……………………………………….

Telefonické spojení: …………………………………………………………………………………………………………….

Datum narození:……………………………………………………………………………………………….………………….

Místo bydliště:…… …………………………………………………………………………………………………

Jméno a příjmení:………………………………………………………………………………………………………………..

Telefonické spojení:………………………………………………………………….………………………………………….

Datum narození:…………………………………………………………………………………………………………………….

Místo bydliště:………………………………………………………………………………………………………

 

Poměry v domácnosti:

(Vypište stručně příjmy domácnosti a její sociální situaci. V případě, že jsou členové domácnosti v evidenci Úřadu práce, pobírají sociální dávky nebo podporu v nezaměstnanosti, doložte tuto informace potvrzením. Není-li žadatelem rodič dítěte, doložte rovněž potvrzení o oprávnění jednat za dítě.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….….……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Čestné prohlášení: prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem uvedl(a), jsou pravdivé.

Prohlašuji, že v případě nepřítomnosti svého dítěte ve škole uhrazený oběd odhlásím.

Rovněž tímto jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého dítěte dávám souhlas s nakládáním s poskytnutými osobními údaji pro účely projektu Obědy do škol, a to ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a o změně některých zákonů, v platném znění.

 

Podpis zákonného zástupce

 

Poučení: příspěvek na školní obědy pro žadatele není nároková dávka. Záleží na posouzení ÚMČ Praha 5, zda bude žádosti vyhověno.